Guiño a las prepagas y restricción en la cobertura a los afiliados

Con un guiño a las prepagas y obras sociales, el Gobierno nacional habilitó a las empresas de salud privada a limitar las coberturas de medicamentos y tratamientos a los afiliados de “planes cerrados”, que desde ahora solo podrán solicitar coberturas, subsidios o reintegros con recetas emitidas por médicos de cartilla. La medida, oficializada ayer a  través de la Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), afecta a más de 11 millones de beneficiarios restringiendo la posibilidad de que las recetas y órdenes en los planes cerrados puedan ser prescriptas por cualquier profesional. Según los argumentos oficiales, lo que se persigue  es “ordenar” y evitar una sobrecarga del sistema.

“La cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos en los planes de salud cerrados será  otorgada exclusivamente sobre la  base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud  correspondiente”, se aclara en la resolución que entrará en vigencia  hoy y se advierte que esta condición  es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o  reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. Esto quiere decir que para que los usuarios puedan  apelar la medida un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad.

Planes abiertos y cerrados

De manera que, a partir de ahora,  todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con los prestadores que figuren en cartilla para que la consulta  o tratamiento sea cubierta por la  prepaga u obra social. Cualquier atención recibida por fuera de los  prestadores habilitados quedaría fuera de cobertura y el paciente debería asumir el costo de la práctica  de manera particular. 

La otra alternativa es contratar un  plan abierto. Esta opción suele ser más costosa, pero otorga a los beneficiarios la libertad de elegir en tre atenderse con profesionales de cartilla o a través de prestadores externos.

Los argumentos del Gobierno

La resolución oficial, que lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, vinculado al Grupo OSDE, determina en sus considerandos que los planes de salud ofrecidos por las empresas deberán  acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para  brindar servicios en el marco del plan. También tendrán que especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios. 

El texto, se dijo, apunta exclusivamente a los planes cerrados, donde será “fundamental controlar que las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas, para  evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”. 

En este sentido, desde la SSS justificaron que la decisión implica “un factor ordenador frente a un cúmulo de recetas efectuadas por profesionales que muchas veces no son  de la especialidad, no tienen en  cuenta la historia clínica del paciente y ni siquiera detallan un diagnóstico presunto” y sumaron: “En el marco del reordenamiento del sistema que impulsa la Superintendencia esta medida es un paso más  en bajar el nivel de litigiosidad que  existe y que atenta contra el equilibrio y un normal funcionamiento”. 

En la misma línea, el titular de  la SSS advirtió que “esto afecta sobre todo financieramente al sistema en lo que tiene que ver con medicamentos de alto precio”, y defendió: “Emitimos esta norma con la  idea de no comprometer al sistema  de salud, porque ese medicamento  lo paga la obra social y tiene el mecanismo de reintegro”. 

Oriolo insistió en que “la realidad del mercado es que durante los últimos años un porcentaje muy  alto de los costos médicos tiene  que ver con medicamentos de  alto precio; se incrementó muchísimo su utilización y lo que  pretendemos es que se utilicen  en los casos que se corresponda  y no haya desvíos”. 

El funcionario rechazó además que se trate de una restricción al acceso y remarcó la importancia de “ir hacia un sistema más ordenado y transparente”.  CRÍTICAS OPOSITORAS  Más allá de los argumentos del  Gobierno, la medida fue rechazada por un sector de la oposición. En esa línea, uno de los más  duros el legislador porteño de la  Coalición Cívica (CC), Hernán  Reyes, quien alertó: “Si estás enfermo, el Gobierno te deja afuera”. Le apuntó así a la decisión  “de purgar a la parte de los usuarios que no quieren las prepagas.  Enfermos crónicos, afuera”, escribió en la red social X y amplió:  “El Gobierno Nacional autorizó  rechazar estudios, prácticas, tratamientos y medicamentos ordenados con recetas de médicos  que no estén en las cartillas del  plan médico. Esto dificulta muchísimo la vida a la gente, especialmente a los enfermos y los  vulnerables. No vas a poder tener tu médico de confianza para  seguir tu tratamiento y tu salud”.

El legislador cuestionó también que “si lo que quieren es evitar que se receten medicamentos particularmente caros y fuera de los protocolos médicos, hay mucho para debatir en el Congreso. Esta forma de resolverlo es tirar a las personas por la ventana” y completó que la decisión gubernamental “dificulta la diaria de los enfermos que van a tener que optar por planes más caros o caerse del sistema”. 

Por su parte, la líder la CC, Elisa Carrió, ironizó: “Qué hermosa bicicleta financiera están armando. Cómo ganan y qué felices están los amigos de Toto [Luis Caputo], el ministro. Que [Manuel] Adorni explique en su rol de comunicador social de buenas noticias para que todos los argentinos entren en el juego de unos pocos. Así todos somos felices y comemos perdices”.